Header afbeelding
Huisartsenpraktijk in de Wijk
Koningin Julianalaan 3 2678 ED
De Lier
0174-512271
Spoed kies 1 | Levensbedreigende situatie bel 112

Herhaalreceptenformulier

Herhaalrecepten

Voor herhaalrecepten: vul het onlineformulier in door hieronder op de knop te klikken of bel 0174-512271 en kies een 3 om een voicemail in te spreken met de volgende gegevens:

  • naam en geboortedatum
  • naam van het medicijn
  • de dosering en hoe vaak u het per dag slikt.
  • de naam van uw apotheek, indien u dit niet noemt zal het recept naar apotheek De Lier verstuurd worden.

Herhaalreceptenformulier

Via onderstaand formulier vraagt u gemakkelijk uw herhaalrecepten aan.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek
Bezorgen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen
Bezorgen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord